Экзартикуляция пальцев

загрузка...
Ампутация пальца

Ампутация является одной из древнейших хирургических операций, которые проводили еще древние египтяне. Это усечение периферической части конечности на протяжении какого-либо органа или кости. Операция экзартикуляции представляет собой аналог ампутации, в ходе которой вычленяют периферическую часть конечности, ограниченную суставом.

Оперативное вмешательство такого рода достаточно радикально, и в большинстве случаев способно превратить физически полноценного пациента в инвалида. Необходимо учитывать и психологические последствия ампутирования, после которого требуется сложная и продолжительная социальная и внутрисемейная реабилитация.

Как ампутации, так и экзартикуляции делаются только в исключительных случаях, когда возможности консервативной медицины исчерпаны, и есть непосредственная угроза жизни пациента. Экзартикуляция пальца заключается в его полном удалении вместе с головкой плюсневой кости.

Показания

Когда принимается решение о вычленении части конечности, пациент должен активно участвовать в обсуждениях по этому поводу.

Экзартикуляция пальцев стопы необходима в следующих случаях:

  • травмы – как свежие, так и полученные ранее. При первичных травмах радикальная хирургия нужна в случае отсутствия возможности восстановления пальца. Застарелые травмы, при которых затруднены движения, нарушена либо утрачена полностью нормальная функция конечности, отсутствует чувствительность, а также наблюдается непереносимость холода или имела место неудачная реконструкция – также требуют проведения экзартикуляции;
  • злокачественные опухоли;
  • серьезные повреждения нервов;
  • болезнь Бюргера (воспаление вен и артерий конечностей);
  • отморожение, ожог (обугливание), отрыв части конечности;
  • инфекции, в том числе хронический остеомиелит;
  • врожденная полидактилия, гипердактилия (наличие дополнительных пальцев);
  • сосудистые патологии, которые сопровождаются гангреной конечностей.
Диабетическая гангрена
При диабетической гангрене в сочетании с атеросклерозом и инфекцией поражаются мелкие дистальные артерии, поэтому сделать шунтирование или протезирование не представляется возможным

Показанием к экзартикуляции служит также обширный венозный тромбоз, эмболия, эндартериит и периферические аневризмы. Если произошел отрыв части конечности, необходимо использовать все имеющиеся возможности для восстановления целостности и попытаться пришить (реплантировать) отделившуюся часть.

Стоит отметить, что даже при полном отрыве реплантация возможна, если ее будет выполнять квалифицированный хирург, имеющий опыт в микрохирургии. Временной фактор также крайне важен, и если ехать до больницы недолго, и под рукой имеется лед – то есть все шансы на сохранение части конечности.

В случаях с врожденными аномалиями потребуется письменное согласие пациента – он должен иметь ясное представление о степени риска и возможных осложнениях. Примечательно, что экзартикуляцию делают сравнительно редко, невзирая на ее простоту и малую травматичность. В ходе таких операций рассекаются фиброзные мягкие ткани, а кости не повреждаются. Кроме того, угроза инфицирования и возникновения острого остеомиелита минимальна.

Экзартикуляции выполняют преимущественно на кистях и ступнях, где не требуется протезирование, и не страдает функция конечности. А если речь идет о сохранении каждого миллиметра ткани (как в случаях с пальцами), вычленение в суставе является наилучшим вариантом.

Основные принципы

Как ампутации, так и экзартикуляции в области стоп проводят со строгим соблюдением определенных правил, а именно:

  • максимально сохраняют подошвенную поверхность и ее чувствительность;
  • сохраняют активную работу мышц-разгибателей, сгибателей, пронаторов и супинаторов, чтобы нагрузка на стопу была равномерной;
  • обеспечивают мобильность суставам ступни.

Техника проведения

Наиболее частым показанием к операции является гангрена ступни и дистальной фаланги пальца при условии удовлетворительного кровотока в тканях. Необходимо предварительно выкроить внешний и подошвенный кожно-фасциальный лоскут. Суставную капсулу и связки, расположенные по бокам сустава, рассекают. Затем разворачивают основную фалангу вверх.

Очень важно при этом не повредить суставную поверхность головки кости плюсны. Когда все костные структуры будут удалены, рану зашивают и по мере необходимости дренируют.

Экзартикуляция стопы

Вычленение пальцев по Гаранжо

Французский хирург Гаранжо предложил данный метод во второй половине 17 века, продемонстрировав анатомическую возможность закрытия головок костей плюсны кожным лоскутом, взятым с подошвенной области.

Такие операции проводятся при сильных обморожениях ног или после серьезных повреждений, когда разможжены кости. Операцию начинают с разреза кожи и подкожной клетчатки вдоль подошвенно-пальцевой складки. Начало разреза – медиальный край большого пальца, конец – латеральный край мизинца.

Чтобы закрыть объемную головку первой кости плюсны, выкраивается кожный лоскут на подошвенной части 1-го пальца, но несколько выше подошвенно-пальцевой складки.

С внешней стороны стопы разрез производят по линии межпальцевых складок. Начало разреза – внешний край со стороны мизинца, конец – медиальный край большого пальца. Нужно также учесть, что разрез проводится несколько выше подошвенно-пальцевой складки.

Полидактилия пальцев
Полидактилия является одним из показаний к проведению операции по вычленению лишних пальцев

Далее делается продольный разрез, который начинается от точек соединения внешнего и подошвенного разрезов, и заканчивается на уровне первой и пятой костей плюсны. Разрез ведется по медиальному и латеральному краям ступни.

После выполнения продольного разреза отделяют кожно-фасциальные лоскуты наружной и подошвенной части вплоть до головок плюсневых костей. Затем начинается вскрытие суставов: все пальцы сгибаются вниз, в сторону подошвы, и делается точный надрез слева направо. При этом пересекаются сухожилия-сгибатели и связки, которые расположены по бокам.

Производится рассекание суставной капсулы со стороны подошвы, и каждый палец в отдельности вылущивается. На этом этапе необходимо следить, чтобы пальцы не отделялись до конца от межпальцевой складки. Только когда все пальцы окажутся в левой руке доктора, их можно будет отделить.

Важно помнить, что хрящевую ткань на головках костей плюсны обязательно оставляют. После того, как пальцы удалены, проводится работа с пальцевыми артериями, которые нужно перевязать. Кожный лоскут подошвы сшивают с наружным, и операция считается завершенной.

Операции по методу Гаранжо позволяют получить в итоге наиболее длинную культю ступни. Наибольшую сложность представляет выкраивание кожных лоскутов, а недостаток в том, что послеоперационные рубцы оставляют мало возможностей для протезирования, поскольку они слишком тонкие и твердые.

Экзартикуляция ногтевых фаланг

Сначала проводят обезболивание методом Браун-Усольцевой: проводниковая анестезия делается в области середины пальца либо запястья. Иглу с однопроцентным новокаином вводят в основание пальца с внешней стороны кисти, направляя к нервным и сосудистым пучкам. Обычно требуется 10-15 мл анестезирующего вещества. После введения в основании пальца располагают резиновый жгут.

Анестезия пальца

Кожно-подкожный надрез, затрагивающий сухожилия и суставную сумку, начинают на внешней стороне и проводят согласно проекции межфалангового сочленения. Данную проекцию определяют по прямой, проходящей от середины боковой поверхности второй фаланги до нижней части подлежащей удалению фаланги. Палец при этом должен быть согнут по максимуму.

Затем в полость сустава вводят хирургические ножницы и рассекают боковые связки, раскрывая суставную полость. С помощью скальпеля на ладонной поверхности удаляемой фаланги выделяют кожный лоскут, который соответствует по размеру окружности пальца в точке вычленения. Получается многослойный и цельный лоскут у основания, и более тонкий и эластичный к концу фаланги. Таким образом, в месте сшивания кожа состоит только из эпидермиса, и ее несложно адаптировать с кожей, где произведен внешний надрез.

При небольшом кровотечении, возникающем к концу операции, на края надрезов накладывают шелковые швы. Далее кисть и палец слегка сгибают, и накладывают на руку шину.

Экзартикуляция средних фаланг

Ход операции аналогичен предыдущему, но есть и отличие. После вычленения фаланги в тыльном крае и кожном ладонном лоскуте необходимо найти сосудистые и нервные пучки пальцев. Артерии захватывают выше уровня костей хирургическими зажимами, чтобы отметить расположенные рядом с ними нервы. Парные тыльные и ладонные нервы отсекаются, после чего кровеносные сосуды перевязываются, и накладываются швы.

Экзартикуляция стопы

Экзартикуляция пальцев рук

Если нужно вычленить пальцы кисти, то разрезы по возможности делают с нерабочей стороны. Идеальным вариантом являются рубцы с тыльной стороны, но для большого и указательного пальца их можно расположить на лучевой, а для мизинца – и на локтевой поверхности кисти.

Экзартикуляция указательного пальца и мизинца по Фарабефу

Кожно-подкожный надрез ведут от тыла основания указательного пальца до середины лучевого края средней фаланги, а дальше по ладонной поверхности до локтевого края пястно-фалангового сочленения и до точки начала надреза на тыле.

Такой же надрез делают рядом с основанием мизинца сверху, и ведут его к середине локтевого края средней фаланги. Заканчивается разрез на стороне ладони рядом с лучевым краем пястно-фалангового сустава.

Теперь необходимо отделить и отвернуть кожные лоскуты и рассечь сухожилие-разгибатель немного выше головки кости пястья. После этого с помощью хирургических ножниц вскрыть пястно-фаланговое сочленение и рассечь боковые связки. Когда капсула сустава будет вскрыта, со стороны ладони и немного ближе к пястью рассекают сухожилия-сгибатели.

Определив проекции ладонных и наружных пучков нервов и сосудов, захватывают последние зажимами, вынимают и удаляют нервы. Две пары ладонных и наружных нервных окончаний необходимо отсечь выше головок костей пястья. Далее сухожилия сшиваются, и накладываются швы на рану. Необходимо следить за тем, чтобы кожные лоскуты закрывали головку пястной кости.

Стоит отметить, что форма надреза может изменяться в зависимости от показаний к проведению операции. Косметический дефект можно убрать с помощью пластики. Благодаря сохранению головки пястной кости и целостности связок суставов межпястья функция кости достаточно быстро восстанавливается.

Экзартикуляция пальцев

Экзартикуляция среднего и безымянного пальцев с разрезом-ракеткой

Надрез начинают от тыла кости пястья и проводят по косой линии вдоль боковой грани средней фаланги к поверхности ладони. Дальше разрез двигается вдоль ладонно-пальцевой складки, проходит по другой стороне фаланги, и заканчивается в начальной точке разреза на тыле.

Получившиеся кожные лоскуты отделяют и поднимают с помощью хирургических крючков вверх. Немного выше головки кости пястья рассекают сухожилие-разгибатель, оттягивают удаляемый палец, и ножницами рассекают капсулу сустава со всех сторон. Рассекаются также сухожилия-сгибатели и другие ткани, удерживающие палец. Когда палец вычленен, производят манипуляции с нервами и сосудами так же, как и при вычленении по Фарабефу – артерии зажимаются, нервы отсекаются, сосуды лигируются, и сшиваются сухожилия. Рана зашивается послойно, после чего полусогнутая кисть укладывается на шину.

Экзартикуляция большого пальца по Мальгеню

При данной операции разрез делается в форме вытянутого круга, и ведется от пястно-фалангового сочленения на внешней стороне кисти до межфаланговой складки на поверхности ладони, а далее к начальной точке разреза.

Вычленяемый палец оттягивают, край кожного лоскута на тыле отодвигают крючком, и приступают к вскрытию пястно-фалангового сустава. Суставную капсулу рассекают скальпелем со стороны ладони, направляя инструмент под углом 45° к кости пястья, при этом острие направлено дистально. Этот момент наиболее важен, поскольку таким образом сохраняется прикрепление мышц к сесамовидным костям, которые расположены спереди суставной капсулы.

После проведения операции сухожилия сшивают, а рану зашивают послойно. Нужно отметить, что без первого пальца функция кисти страдает достаточно сильно, ее работоспособность падает почти на 50%. Поэтому для коррекции используется фалангизация первой кости пястья.

Видео по теме:

  • Embedded thumbnail
  • Embedded thumbnail
загрузка...

Добавить комментарий